Fiche informations familiales
à transmettre au secrétariat de la Mairie
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Identification :
Le nom de famille du résident principal, et son prénom désigneront le foyer concerné.
Famille : .......................................................................... ……………………………….. Nb de personnes au foyer : …………………………
Adresse : ............................................................................................ Téléphone fixe : ……………………………….Portable : ……………………………..
Email : ...................................................................................................................
Difficultés d’évacuation de personnes vivant sous votre toit :
Afin de faciliter le déploiement des moyens, il est indispensable de connaître les foyers où résident des personnes qui pourraient avoir des difficultés à se déplacer par elles-mêmes, de manière à prévoir les éléments adaptés à leur évacuation. Inscrivez sur la fiche leurs noms, la nature de la difficulté : Malentendant, malvoyant, handicap moteur, problème de compréhension, grand âge, etc…, les moyens habituels utilisés, et toute observation utile à une évacuation. N’hésitez pas à vous renseigner en Mairie en cas de réponse particulière.
Nom de la personne : ........................................................................................................................................................................................
Nature de la difficulté : ......................................................................................................................................................................................
Moyens à mettre en œuvre pour son déplacement : .......................................................................................................................................
Observations : ...................................................................................................................................................................................................
Possibilité de mise à disposition de matériel :
Parfois certains matériels sont difficiles à trouver en cas de catastrophe, si vous disposez de certains matériels lourds de type groupes électrogènes, tracteurs, tronçonneuse, matériels BTP … et que vous acceptez de les mettre à disposition en cas de sinistre, merci de nous le signaler.
Matériel proposé : ..............................................................................................................................................................................................
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Possibilité d’hébergement d’urgence Possibilité de transport
Nombre de places : …………………… Véhicule et nombre de places :………………………………………………………………
Compétences particulières :
Signalez nous toute compétence individuelle professionnelle ou non pouvant être utile (Radioamateur, secouriste, permis poids lourds, infirmière etc.)
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Langues étrangères pratiquées :
Ce renseignement est utile en cas de sinistre concernant des étrangers traversant notre commune
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Signature
Les informations contenues dans ce questionnaire sont confidentielles et ne seraient utilisées que dans le cadre du PCS si un évènement de grande ampleur survenait sur la commune. La Loi Informatique et libertés vous garantit l’accès à ces informations pour toute modification.